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La Cholecystectomie Coelioscopique

 

 

 

 

 

 

Dans le cas de surcharge pondérale excessive, et d'échecs répétés avec les différentes cures ou régimes d'amaigrissement traditionels, l'option chirugicale (la gastro-plastie) peut être envisagée.

La gastro-plastie consiste en la pose d'un anneau ajustable autour de l'estomac pour le diviser. L'ajustement du rétrécissement se fait par cet anneau qui est gonflable et qui permet le réglage du volume gastrique.

Cette opération chirurgicale pratiquée dans le service de chirurgie viscérale de la clinique La Parisière à, entre autres, le mérite d'être réversible.

 

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La cœlioscopie, véritable « révolution » en chirurgie viscérale, a réellement pris son essor après la première cholécystectomie (ablation de la vésicule) par cette méthode en 1987 à Lyon.

Définition : technique chirurgicale vidéo basée sur l'introduction d'un gaz inerte (CO2) à l'intérieur de la cavité péritonéale et son exploration à l’aide d’un optique (cœlioscope) relié à une caméra externe.
L’exploration était réalisée initialement sous contrôle direct de la vue, les évolutions technologiques vidéo ont permis le développement de caméra adaptée aux contraintes du bloc opératoire.

Comment :
La cavité péritonéale est à l'état normal « virtuelle », le chirurgien par l'introduction de gaz va artificiellement ouvrir cet espace et crée ainsi un pneumopéritoine. Le chirurgien pourra alors introduire l’optique et les instruments afin de réaliser l'intervention prévue. Le nombre d'incisions (cicatrices) utilisé et leur taille varient en fonction du type d'intervention et des habitudes du chirurgien.

Différentes phases se succèdent :
• l'injection de gaz à l'intérieur de la cavité péritonéale :
soit par une aiguille adaptée après vérification de son bon positionnement
soit par ouverture directe de la cavité péritonéale par une mini incision, et insufflation du gaz.
• l’exploration interne par l’intermédiaire de l’optique
• La mise en place de trocarts permettant au chirurgien d’introduire ses instruments et réaliser l’intervention décidée
• Le retrait des instruments et trocarts en fin d’intervention et la fermeture des incisions

Avantages : technique mini invasive qui permet principalement :
• de réduire la taille des incisions chirurgicales et de ce fait le risque d’éventration post-opératoire
• de réduire la douleur post opératoire
• une reprise plus rapide de l’alimentation.

La reprise d’autonomie est plus rapide, le lever précoce et ainsi les risques de complications médicales post opératoires liées à un alitement prolongé sont réduites.

Cette technique permet aussi au chirurgien d’avoir une exploration et une vision opératoire d’excellente qualité, au moins égale à celle d’une intervention par voie classique.

Inconvénient et risques : ils sont liés

- d’une part à 2 facteurs non spécifiques à la chirurgie cœlioscopique
• le type de l’intervention

• les conditions de l’intervention : la découverte au cours de l’intervention de complications telles que infection, perforation, occlusion…. Modifie le déroulement standard de l’intervention, en chirurgie classique « ouverte » tout comme en chirurgie cœlioscopique. Ces constatations pathologiques peuvent amener à « convertir » en cours d’intervention cœlioscopique pour terminer de façon classique : par exemple, un chirurgien entraîné réalise plus de 95% de cholécystectomie (ablation de la vésicule par cœlioscopie) mais ce pourcentage tombe aux alentours de 80% en cas de complications infectieuses (cholécystite).

- d’autre part à des risques plus spécifiques liés à la technique même :
• plaie et perforation voire hémorragie, en particulier lors de l’introduction de trocarts et aiguille pouvant blesser voire perforer un organe intra abdominal, mais aussi au cours de l’intervention en raison d’une vision moins large qu’en chirurgie classique. Accident rare mais connu dont la reconnaissance et la réparation doivent être immédiates dans l’idéal et qui peut changer le cours d’une intervention (conversion en chirurgie classique « ouverte »…)

• la réalisation d’un pneumopéritoine avec injection de gaz dans l’abdomen modifie les mécanismes de régulation de l’organisme pouvant aboutir à des dysfonctionnements. Certains patients ne pourront donc pas bénéficier de ce type de chirurgie.
Le gaz peut aussi être responsable de douleur des épaules les 2 jours suivants chez certains patients.

La cœlioscopie n’est pas adaptée à tous les types de chirurgie, technique de référence pour certaines interventions (gynécologiques, ablation de la vésicule), son usage s’est étendu progressivement (hernie de l’aine, reflux gastro-oesophagien, hépatique, chirurgie de l’obésité…) pour permettre actuellement des interventions plus importantes comme l’ablation du côlon dans les cas favorables. Elle reste néanmoins encore peu adaptée à des interventions majeures.
Plus récemment la cœlioscopie s’avère être une technique intéressante dans le traitement des affections de l’appareil urinaire.

Conclusion :
La cœlioscopie a permis au chirurgien d’avoir une nouvelle technique au sein de nombreuses autres pour traiter les patients, devenir la référence pour certaines interventions, et poursuivre son développement avec l’évolution technologique à laquelle elle est intimement liée.
Ses avantages sont multiples, intervention mini invasive avec un meilleur confort post-opératoire pour le patient, mais cette technique n’est pas systématiquement la meilleure solution. Le choix appartient au chirurgien qui décidera à la consultation avec le patient de la technique la plus adaptée pour traiter le problème, en fonction de chaque cas.

La chirurgie cœlioscopique est pratiquée à la Clinique La Parisière depuis 1989 et l’éventail des interventions relevant de cette technique s’est considérablement élargi depuis ces débuts, grâce à un apprentissage progressif prudent et très diversifié dans les meilleurs centres européens.

Grâce à des investissements réguliers avec l’amélioration continue des matériels (cameras tri-CCD, bistouris à ultrasons, monitoring per-opératoire…) le plateau technique reste à la pointe du progrès et offre les meilleures conditions d’exercice aux chirurgiens qui de leur côté continuent à suivre un enseignement post-universitaire régulier.

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